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OUT OF POCKET EXPENSES
保険外項目（自費）料金一覧
差額室料金（１日につき）
個室
２０１号室
2,200円
個室
２０５・２０６号室
3,300円
診断書等料金表
診断書等
一般・病院書式診断書
2,200円
生命保険・損害保険（入院分）
5,500円
生命保険・損害保険（外来分）
3,300円
身体障害用診断書
11,000円
障害年金用診断書
5,500円
後遺障害用診断書
11,000円
警察用診断書
3,300円
自賠責用診断書
5,500円
自賠責診療報酬明細書
3,300円
回答書
生命保険・損害保険その他
11,000円
令和４年８月５日改定
その他
当院では以下の項目について、使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。
T字パンツ（手術時）
１枚
３３０円
リハビリパンツ
１枚
１１０円
紙オムツ（テープ式）
１枚
１１０円
紙ブラジャー
１枚
１１０円
平オムツ
１枚
７２円
オブラート（袋型）
１枚
５円
オブラート（丸型）
１枚
２円
尿取りパット
１枚
３１円
生理用ナプキン（大）
１枚
３１円
生理用ナプキン（小）
１枚
２１円
ティッシュ
１箱
１１２円
ストロー
１本
１０円
フタ付ストロー（ペットボトル用）
１個
１５０円
耳栓
１セット
５１円
イヤホン
１個
１５０円
フタ付きコップ（シールコップ）
１個
３８５円
シャンプー＆コンディショナーセット
１セット
３８５円
ボディウォッシュ
１個
２２０円
歯ブラシセット（歯磨き粉付）
１セット
３８５円
画像CD作成料
１枚
５５０円
手術動画USB
１本
４５００円
手術DVD作成料(USB付)
１枚
９５００円
体温計（紛失等の場合）
１本
２８５０円
病衣レンタル
１日
１３０円
タオルレンタル
１日
２２０円
付き添い寝具料
１セット
３３０円
付き添い食事料
１食
５２０円
令和7年5月1日 改訂
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